【事業者用】認定調査票等交付申請書

最終更新日: 2021年3月22日

 
申請書に必要事項を記入し、下記の窓口に提出してください。
※本人又は、主治医の同意のないものは交付できません。
※写しは、介護サービス計画作成以外の目的では使用できません。取扱いには
十分注意してください。
 
■申請窓口
  ○高齢者支援課
 
■必要なもの
  ○介護支援専門員の証票等、身分を明らかにできるものを持参ください。
  ○郵送での書類交付を希望される場合は、次の1~4すべてを市高齢者支援課まで
  送付してください。
 
    1 認定調査票等交付申請書
    2 居宅介護サービス計画等作成依頼届出書または施設入所(入居)証明書など
      ※届出書等を未提出の場合のみ。すでに提出されている場合は不要です。
      ※現在、利用者本人が丸亀市の介護保険被保険者では無い場合は、現在の保険者
       より交付されている被保険者証(居宅介護支援事業者欄等に記載済みのもの)の
       コピーを送付してください。
    3 介護支援専門員の証票等、身分を明らかにできるもののコピー
    4 返信用封筒(切手添付済のもの)
      1名分   = 94円切手
      2名分   = 140円切手(※封筒は「角2封筒(角形2号:240 × 332 ミリ )」でお願いします。)  
 
    【宛先】
     〒763-8501
      香川県丸亀市大手町二丁目4番21号
      丸亀市健康福祉部高齢者支援課 宛
 
■ダウンロード 

情報発信元
高齢者支援課
TEL:0877-24-8807(介護認定・給付担当)0877-24-8831(高齢者福祉担当)
FAX:0877-24-8914
EMAIL:koreishashien-k@city.marugame.lg.jp

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