【事業者用】認定調査票等交付申請書
最終更新日: 2021年3月22日
申請書に必要事項を記入し、下記の窓口に提出してください。
※本人又は、主治医の同意のないものは交付できません。
※写しは、介護サービス計画作成以外の目的では使用できません。取扱いには
十分注意してください。
■申請窓口
○高齢者支援課
○高齢者支援課
■必要なもの
○介護支援専門員の証票等、身分を明らかにできるものを持参ください。
○郵送での書類交付を希望される場合は、次の１～４すべてを市高齢者支援課まで
送付してください。
１ 認定調査票等交付申請書
２ 居宅介護サービス計画等作成依頼届出書または施設入所（入居）証明書など
※届出書等を未提出の場合のみ。すでに提出されている場合は不要です。
※現在、利用者本人が丸亀市の介護保険被保険者では無い場合は、現在の保険者
より交付されている被保険者証（居宅介護支援事業者欄等に記載済みのもの）の
コピーを送付してください。
３ 介護支援専門員の証票等、身分を明らかにできるもののコピー
４ 返信用封筒（切手添付済のもの）
１名分 ＝ ９４円切手
２名分 ＝ １４０円切手（※封筒は「角２封筒（角形２号：240 × 332 ミリ ）」でお願いします。）
【宛先】
〒763-8501
香川県丸亀市大手町二丁目４番２１号
丸亀市健康福祉部高齢者支援課 宛
■ダウンロード
【事業者用】認定調査票等交付申請書（EXCEL：33KB）
- 情報発信元
-
高齢者支援課
TEL：0877-24-8807（介護認定・給付担当）0877-24-8831（高齢者福祉担当）
FAX：0877-24-8914
EMAIL：koreishashien-k@city.marugame.lg.jp
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