居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
最終更新日: 2022年4月9日
居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、届出書に
必要事項を記入し、下記の窓口に提出してください。
※届出のない場合は、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担して
いただくことがあります。
※居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更
前の事業者に解除を申し出た上で、提出いただくようお願いいたします。
■申請窓口
○高齢者支援課
■ダウンロード
○居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（WORD：43KB）
○小規模多機能型 居宅介護サービス計画等作成依頼（変更）届出書（WORD：43KB）
- 情報発信元
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高齢者支援課
TEL：0877-24-8807（介護認定・給付担当）0877-24-8831（高齢者福祉担当）
FAX：0877-24-8914
EMAIL：koreishashien-k@city.marugame.lg.jp
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