事業者関係申請書等様式（過誤、事故報告、軽度者に係る福祉用具貸与理由書ほか）
最終更新日: 2021年3月22日
それぞれ必要事項を記入のうえ、下記まで提出してください。
■窓口
○高齢者支援課
■各種様式ダウンロード
【過誤関係】
○過誤様式（EXCEL：192KB）
○同月過誤様式（EXCEL：175KB）
○過誤申立事由コード・詳細コード一覧表（EXCEL：57KB）
○過誤・同月過誤について（EXCEL：57KB）
【事故報告関係】
○介護事故発生時の報告マニュアル（PDF：89KB）
○事故報告（様式）（EXCEL：192KB）
【軽度者に係る福祉用具貸与関係】
○軽度者に対する福祉用具貸与について（概要･手順)（WORD：146KB）
○軽度者に係る指定（介護予防）福祉用具貸与理由書・申請書（WORD：48KB）
【その他】
○通院等乗降介助における同乗に係る承認申請書（WORD：34KB）
○短期入所サービスについて要介護認定有効期間のおおむね半数を超える利用を必要とする理由書 （WORD：47KB）
- 情報発信元
-
高齢者支援課
TEL：0877-24-8807（介護認定・給付担当）0877-24-8831（高齢者福祉担当）
FAX：0877-24-8914
EMAIL：koreishashien-k@city.marugame.lg.jp
前後の情報
- 介護保険被保険者証等再交付申請書
- 【事業者用】認定調査票等交付申請書
- 事業者関係申請書等様式（過誤、事故報告、軽度者に係る福祉用具貸与理由書ほか）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 介護保険 住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票
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