【地域密着型サービス事業所用】変更届出書関係
最終更新日: 2021年3月22日
指定を受けた内容に変更がある場合は、変更届出書に記入、 押印して関係書類を添付のうえ、10日以内に下記の窓口に提出してください。
■申請窓口
○高齢者支援課
■ダウンロード
○様式第２号変更届出書（WORD：23KB）
○参考様式１（勤務表）（EXCEL：22KB）
○参考様式１（ＧＨ用勤務表 ）（EXCEL：85KB）
○参考様式２（経歴書）（EXCEL：24KB）
○参考様式３（平面図）（WORD：16KB）
○参考様式４（居室面積一覧表）（EXCEL：23KB）
○参考様式５（実務経験証明書）（WORD：43KB）
○参考様式９－１（誓約書、役員｢介護のみ｣）（WORD：51KB）
○参考様式９－２（誓約書、役員｢予防を含む｣）（WORD：58KB）
○参考様式１０（介護支援専門員一覧）（EXCEL：10KB）
○変更に必要な添付書類一覧（EXCEL：170KB）
- 情報発信元
-
高齢者支援課
TEL：0877-24-8807（介護認定・給付担当）0877-24-8831（高齢者福祉担当）
FAX：0877-24-8914
EMAIL：koreishashien-k@city.marugame.lg.jp
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