診療報酬明細書等開示請求書

最終更新日: 2019年5月9日

 申請書に必要事項を記入し、窓口に提出してください。
 
 ■開示請求のできる方
 ・診療報酬明細書(レセプト)等に記載されている本人
 ・本人の遺族(父母、配偶者、子など)
 ・本人または遺族が、未成年・成年被後見人のときの法定代理人
 ・本人または遺族から委任を受けた代理人
 
 
 ■必要なもの
 ・保険証
 ・印鑑登録証明書の必要な方は実印、または本人が署名できない方は朱肉を必要とする印鑑
 ・本人、または遺族等を確認するために必要な書類 。詳しくは、申請書をご覧ください
 
 ダウンロード
  診療報酬明細書等開示請求書(PDF:675KB)
  記入例:本人用(PDF:692KB)
  記入例:遺族用(PDF:704KB)

情報発信元
保険課
TEL:0877-24-8842
FAX:0877-24-8832
EMAIL:hoken-k@city.marugame.lg.jp

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