セーフティネット保証認定申請書様式

（共通様式）委任状

委任状 [Wordファイル／32KB]

セーフティネット4号

通常

１．最1か月の売上高等（実績）が前年同月に比して20％以上減少しており、かつ、その後2か月（見込み）を含む3か月間の売上高等が前年同期に比して20％以上減少している場合

　認定申請書　様式第4－(1) [Wordファイル／25KB]
　売上高計算表　4－(1)の添付書類 [Wordファイル／24KB]

要件緩和

※創業1年未満の方や昨年中に店舗数を増やすなど事業拡大を行ったことにより、現在の企業全体の売上高等と、前年の売上高等の比較では困難な方

２．直近1か月の売上高等が、直近1か月を含む最近3か月間の平均売上高等と比較して20％以上に減少している場合

　認定申請書　様式第4－(2) [Wordファイル／23KB]
　売上高計算表　4－(2)の添付書類 [Wordファイル／21KB]

３．直近1か月の売上高等が、令和元年12月の売上高等と比較して20％以上減少しており、かつ、その後2か月間を含む3か月間の売上高等が令和元年12月の売上高等の3倍と比較して20％以上に減少することが見込まれる場合

　認定申請書　様式第4－(3) [Wordファイル／22KB]
　売上高計算表　4－(3)の添付書類 [Wordファイル／24KB]

４．直近1か月の売上高等が、令和元年10月から12月の平均売上高等と比較して、20％以上に減少しており、かつ、その後2か月間を含む3か月間の売上高等が令和元年10月から12月の売上高等と比較して20％以上に減少することが見込まれる場合

　認定申請書　様式第4－(4) [Wordファイル／22KB]
　売上高計算表　4－(4)の添付書類 [Wordファイル／24KB]

セーフティネット5号

（イ）指定業種に属する事業を行っており、最近3か月間の売上高等が前年同期比5％以上減少の中小企業者

通常

※最近3か月間と前年同期の比較

１．営んでいる業種がすべて指定業種の場合

　認定申請書　様式第5－(イ)－(1) [Wordファイル／39KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(1)の添付書類 [Excelファイル／42KB]

２．指定業種以外も兼業しているが、主な業種が指定業種である場合

　認定申請書　様式第5－(イ)－(2) [Wordファイル／36KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(2)の添付書類 [Excelファイル／42KB]

３．主たる業種が指定業種でないが、指定業種の売上高減少が全体の売り上げに影響している場合

　認定申請書　様式第5－(イ)－(3) [Wordファイル／42KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(3)の添付書類 [Excelファイル／44KB]

要件緩和（1）

※直近1か月の実績＋その後2か月の見込み

４．営んでいる業種がすべて指定業種

　認定申請書　様式第5－(イ)－(4) [Wordファイル／27KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(4)の添付書類 [Excelファイル／42KB]

５．指定業種以外も兼業しているが、主な業種が指定業種である場合

　認定申請書　様式第5－(イ)－(5) [Wordファイル／29KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(5)の添付書類 [Excelファイル／43KB]

６．主たる業種が指定業種でないが、指定業種の売上高減少が全体の売り上げに影響している場合

　認定申請書　様式第5－(イ)－(6) [Wordファイル／29KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(6)の添付書類 [Excelファイル／44KB]

要件緩和（2）

※創業1年未満の方や昨年中に店舗数を増やすなど事業拡大を行ったことにより、現在の企業全体の売上高等と、前年の売上高等の比較では困難な方

　創業1年1か月未満の方：7、10、13の該当する様式をご使用ください。
　昨年中に事業拡大を行った方：7～15の該当する様式をご使用ください。

【営んでいる業種がすべて指定業種の場合】

７．最近１か月と最近３か月の比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(7) [Wordファイル／40KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(7)の添付書類 [Excelファイル／43KB]

８．令和元年12月の売上高等の比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(8) [Wordファイル／38KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(8)の添付書類 [Excelファイル／43KB]

９．令和元年10月～12月の売上高等との比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(9) [Wordファイル／40KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(9)の添付書類 [Excelファイル／44KB]

【主たる業種の属する業種が指定業種である場合】

10．最近1か月と最近3か月の比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(10) [Wordファイル／41KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(10)の添付書類 [Excelファイル／43KB]

11．令和元年12月の売上高等との比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(11) [Wordファイル／43KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(11)の添付書類 [Excelファイル／43KB]

12．令和元年10月～12月の売上高等との比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(12) [Wordファイル／43KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(12)の添付書類 [Excelファイル／44KB]

【指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えている場合】

13．最近1か月と最近3か月の比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(13) [Wordファイル／29KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(14)の添付書類 [Excelファイル／43KB]

14．令和元年12月の売上高等との比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(14) [Wordファイル／29KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(14)の添付書類 [Excelファイル／45KB]

15．令和元年10月～12月の売上高等との比較

　認定申請書　様式第5－(イ)－(15) [Wordファイル／29KB]
　売上高状況表　5－(イ)－(15)の添付書類 [Excelファイル／46KB]

（ロ）指定業種に属する事業を行っており、製品等原価のうち20％を占める原油等の仕入価格が20％以上、上昇しているにもかかわらず、製品等価格に転嫁できていない中小企業者

１．営んでいる業種がすべて指定業種の場合

　認定申請書　様式第5－(ロ)－(1) [Wordファイル／51KB]
　原油等の影響状況表　5－(ロ)－(1)の添付書類 [Excelファイル／45KB]

２．指定業種以外も兼業しているが、主な業種は指定業種である場合

　認定申請書　様式第5－(ロ)－(2) [Wordファイル／47KB]
　原油等の影響状況表　5－(ロ)－(2)の添付書類 [Excelファイル／47KB]

３．指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種等の製品等の価格に転嫁できない場合

　認定申請書　様式第5－(ロ)－(3) [Wordファイル／52KB]
　原油等の影響状況表　5－(ロ)－(3)の添付書類 [Excelファイル／44KB]

申請窓口

産業観光課（市役所3階）