様式第6号（第9条関係）
（表　面）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
丸亀市長　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　協議者　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
景観計画区域内における行為の協議書

丸亀市都市景観条例第12条の規定による景観法第16条第1項に基づく届出について、次の
とおり協議します。
行為を行う土地の所在	丸亀市	
	□都市計画区域
用途地域（　　　　　　　　） ・ 用途無指定地域
□都市計画区域外	
設計者の住所・氏名		
施工者の住所・氏名		
行為の
種類	□建築物	□新築　□増築　□改築　□移転　□大規模な修繕
□屋根の過半の色彩の変更　□外壁面の過半の色彩の変更	
	□工作物	□新設　□増築　□改築　□移転　□大規模な修繕
□外観の過半の色彩の変更	
	□広告物	・広告物　　□表示　□移転　□内容の変更
・掲出物件　□設置　□改造　□過半の色彩の変更	
	□開発行為		
工　事
計　画	着手予定	　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定	　　　　　　年　　　月　　　日	
景観への配慮事項		

処理事項	※助言及び指導の内容		
	※都市景観審査会	□付議する（　　　.　　.　　開催）□付議しない	
	※		
	※	□付議する（　　　.　　.　　開催）□付議しない	
	※		
　（注）１　該当する項目の□内にレ印を付けてください。
　　　　２　※印のある欄は記入しないでください。　　　
（裏　面）
□
建築物
の概要	用途		
	構造	　　　　　　　造　　　　　　　一部　　　　　　　造	
	軒高	　　　　　　　　ｍ	階数		
	最高の高さ	　　　　　　　　ｍ
（屋上に設置する建築設備を含む最高の高さ）　　　　　　　ｍ	
		届出部分	既設部分	合計	
	敷地面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	建築面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	延面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	立面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	屋根	仕上方法		色彩		
	外壁	仕上方法		色彩		
	屋上に設置
する建築設備	□換気　□排煙　□非常用照明　□昇降機　□消火　□給排水
□避雷　□その他（　　　　　　　）	
	その他		
□
工作物
の概要	種類	※条例施行規則第2条の種類	
	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	構造		高さ	ｍ　　	
	仕上方法		色彩		
	橋りょう等の規模	　　延長　　　　　　　ｍ　　幅員　　　　　　　ｍ	
	その他		
□
広告物
の概要	種類	□野立広告　□屋上広告　□突出広告　□壁面広告
□その他（　　　　　　　）	
	高さ	　　　　　　　　ｍ	主な色彩		
	表示面積
合計	　　　　　　　　㎡	表示方法		
	その他		
□
開発
行為
の概要

	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	法面	高さ	ｍ	長さ	ｍ	
		仕上方法		色彩		
	擁壁	高さ	ｍ	長さ	ｍ	
		仕上方法		色彩		
	その他		
　備考　　１　代理人による協議をする場合は、委任状を添付してください。
　　　　　２　色彩欄については、マンセル値で記入してください。