様式第9号（第11条関係）
（表　面）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
丸亀市長　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　
景観計画区域内における変更行為届出書

景観法第16条第1項の規定により届け出た事項を変更しようとするので、同条第２項の規定に
より、次のとおり届け出ます。
変更する届出	景観法第16条第1項の規定による届出年月日	年　　月　　日	
	行為の種類	　　　　　　　　　　	
	行為を行う土地の所在	丸亀市	
変更内容	設計者	住所
	
電話番号	
		氏名（名称及び代表者氏名）		
	施工者	住所
	
電話番号	
		氏名（名称及び代表者氏名）
		
	行為の概要		
変更の理由		
（注） 別表第3の図書のうち設計又は施行方法の変更内容が分かる書類及び図書を添付してください。
（裏　面）
□
建築物
の概要	用途		
	構造	　　　　　　　造　　　　　　　一部　　　　　　　造	
	軒高	　　　　　　　　ｍ	階数		
	最高の高さ	　　　　　　　　ｍ
（屋上に設置する建築設備を含む最高の高さ）　　　　　　　ｍ	
		届出部分	既設部分	合計	
	敷地面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	建築面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	延面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	立面積	・　　㎡	・　　㎡	・　　　㎡	
	屋根	仕上方法		色彩		
	外壁	仕上方法		色彩		
	屋上に設置
する建築設備	□換気　□排煙　□非常用照明　□昇降機　□消火　□給排水
□避雷　□その他（　　　　　　　）	
	その他		
□
工作物
の概要	種類	※条例施行規則第2条の種類	
	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	構造		高さ	ｍ　　	
	仕上方法		色彩		
	橋りょう等の規模	　　延長　　　　　　　ｍ　　幅員　　　　　　　ｍ	
	その他		
□
広告物
の概要	種類	□野立広告　□屋上広告　□突出広告　□壁面広告
□その他（　　　　　　　）	
	高さ	　　　　　　　　ｍ	主な色彩		
	表示面積
合計	　　　　　　　　㎡	表示方法		
	その他		
□
開発
行為
の概要

	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	法面	高さ	ｍ	長さ	ｍ	
		仕上方法		色彩		
	擁壁	高さ	ｍ	長さ	ｍ	
		仕上方法		色彩		
	その他		
　備考　　１　代理人による協議をする場合は、委任状を添付してください。
　　　　　２　色彩欄については、マンセル値で記入してください。