様式第2（第4条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載例
製造所
危険物　貯蔵所　設置許可申請書
取扱所
　　年　　月　　日
丸亀市長　宛
申　請　者
住　所　丸亀市○○町○丁目○番○号　電話○○　

氏　名　株式会社　○○　代表取締役　○○○　　
　※この書類の申請者と設置者は同じです。	
設置者	住　所	丸亀市○○町○丁目○番○号　電話○○	
	氏　名	株式会社　○○　代表取締役　○○○	
設　置　場　所	丸亀市○○町○○番地○	
設置場所の地域別	防　火　地　域　別	用　途　地　域　別	
	防火地区、その他等、丸亀市都市計画図等により確認し記入	工業地区、その他等、丸亀市都市計画図等により確認し記入	
製造所等の別	貯蔵所	貯蔵所又は取扱所の区分	地下タンク貯蔵所	
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量	第四類第2石油類（1,000ℓ）
灯油　5,000ℓ　　　備考4を参照	指定数量の倍数	5.0倍	
位置、構造及び設備の基準に係る区分	令　第　　　13 　　条　　　　　第　　　2　　項
　　　　備考5を参照　　　(規則第　23　条の2　　第　2　項)	
位置、構造、設備の
概要	空調用冷温水発生器及び給湯ボイラー用燃料設備　別紙図面参照	
危険物の貯蔵又は取扱方法の概要	地下タンクにタンクローリーにて給油、貯蔵、ポンプにて機械室の燃料タンクに貯蔵、冷温水発生器、給湯ボイラーの燃料として使用	
着工予定期日	許可後	完成予定期日	令和○○年○○月	
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
	
許可年月日

許可番号

備考

1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
2　この設置許可申請書は、移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。
3　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
4　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
5　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は(　)内に記載すること。
6　※印の欄は記入しないこと。