様式第7の2（第5条の3関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載例
製造所
危険物　貯蔵所　変更許可及び仮使用承認申請書
取扱所
　　年　　月　　日
丸亀市長　宛
申　請　者
住　所　丸亀市○○町○丁目○番○号　電話○○　

氏　名　株式会社　○○　代表取締役　○○○　　
　※この書類の申請者と設置者は同じです。	
設置者	住　所	丸亀市○○町○丁目○番○号　電話○○	
	氏　名	株式会社　○○　代表取締役　○○○	
設　置　場　所　　	丸亀市○○町○○番地○	
設置場所の地域別	防　火　地　域　別	用　途　地　域　別	
	防火地区、その他等、丸亀市都市計画図等により確認し記入	工業地区、その他等、丸亀市都市計画図等により確認し記入	
設置の許可年月日及び許可番号	　　　令和○○年　○　月　　○　日　　　　第○○○○号
設置許可日と番号を記入。一番最初に許可申請で許可されたものを記載	
製造所等の別	貯蔵所	貯蔵所又は取扱
所の区分	地下タンク貯蔵所	
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量	第四類第2石油類（1,000ℓ）
灯油　5,000ℓ　備考4を参照	指定数量
の倍数	5.0倍	
位置、構造及び設備
の基準に係る区分	令　第　　　13 　　条　　　　　第　　　2　　項
　　　　備考5を参照　　　(規則第　23　条の2　　第　2　項)	
変更の内容	変更項目を簡記する。また、別紙図面参照の方法でもよい。	
変更の理由	概要を簡記する。	
着工予定期日	許可後	完成予定期日	令和○○年○○月	
その他必要な事項		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
	許可年月日

許可番号
		
　
仮使用の承認を申請する部分	別紙図面のとおり	
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
	承認年月日

承認番号

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　この申請書は、移送取扱所以外の製造所等について、変更許可申請と仮使用承認申請を同時に行う場合に用いるものであること。
　　　　3　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　4　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
5　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（　）内に記載すること。
6　※印の欄は、記入しないこと。