委　任　状（記載例）

　私は、○○市○○町○○番地、○○株式会社　取締役社長　○○　○○　を代理人と定め、○○市○○町○○番地の危険物○○○○製造所（貯蔵所、取扱所）を消防法（昭和23年7月24日法律第186号（以下「法」という。）に基づく設置（変更）申請に関して下記の権限を委任します。

記

１．	法第11条第1項の規定による許可申請書類の提出、受領及び訂正に関すること。
２．	法第11条の2第1項の規定による完成検査前検査申請書の提出、受領及び訂正に関すること。
３．	法第11条第5項の規定による完成検査申請書の受領及び訂正に関すること。
４．	危険物の規制に関する諸規定に基づく各種届出等に関すること。
５．	危険物の規制に関する政令第8条第3項に基づく完成検査済証が交付されるまでの工事監督及び各種検査の立会に関する一切のこと。
６．	関係機関での各種申請及び届出に必要な書類の閲覧について。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和○○年○○月○○日

委任者
　 住所　○○県　○○市　○○町　○○番地
　　　　　 株式会社○○○○○○
　　　　　 代表取締役社長　○○　○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受任人
　 住所　○○県　○○市　○○町　○○番地
　　　　　 株式会社○○○○○○
　　　　　 代表取締役社長　○○　○○
　　　　　　　　　　　　
※委任内容についは、必要に応じて加除してください。