様式第13（第6条の4関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載例
　　　　　　　　　製造所
危険物　貯蔵所　完成検査前検査申請書
取扱所
　　年　　月　　日
丸亀市長　宛
申　請　者
住　所　丸亀市○○町○丁目○番○号　電話○○　
氏　名　株式会社　○○　代表取締役　○○○　　	
設置者	住所	　設置者を記入。備考5参照　　　　　　電話	
	氏名		
設置場所	　設置場所を記入	
製造所等の別	貯蔵所	貯蔵所又は取扱所の区分	地下タンク貯蔵所	
設置又は変更の                 許可年月日及び許可番号	　　　平成○○年　○　月　　○　日　　　　第○○○○号
当該申請に係る、設置または変更の許可年月日と番号を記載	
タンク　構　　 造	形状	横置円筒型	
	寸法	直径1,600㎜×胴長445㎜×鏡出310㎜	容量	9,000　ℓ	
	材質記号及び板厚	ＳＳ400　　鏡板9.0㎜　　胴板9.0㎜	
タンクの最大常用圧力	　　常圧　　　　　　　　　　　　　　kPa	
検査の種類及び検査希望年月日	水張検査　　　　　令和○○年○月○日	
タンクの製造者及び製造年月日	株式会社　○○　　令和○○年○月○日　　　備考4参照	
製造所等の完成予定期日	完成予定日を記入	
他法令の適用の有無	高圧ガス保安法	労働安全衛生法	
	有無を記入	有無を記入	
その他必要な事項		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	※　手　　数　　料　　欄	
	検査年月日
検査番号		

備考

1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名および主たる事務所の所在地を記入すること。
3　設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は、完成検査前検査の申請が設置の許可に係るものにあっては設置許可の年月日及び許可番号を、変更許可に係るものにあっては変更の許可年月日及び許可番号を記入すること。
4　水張検査又は水圧検査以外の検査の申請をするときは、タンクの製造者及び製造年月の欄は記入を必要としないこと。
5　製造所を管轄する市町村長等以外の行政機関に水張検査又は水圧検査の申請をするときは、設置者の欄、設置場所の欄、設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は記入を必要としないこと。
6　上記の5を申請するときは、タンクの欄の構造明細書を2部添付すること。
7　※印の欄は記入しないこと。