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診療報酬明細書等開示請求書

ページID：0002345 更新日：2022年12月22日更新 印刷ページ表示

申請書に必要事項を記入し、窓口に提出してください。

開示請求のできる方

  • 診療報酬明細書（レセプト）等に記載されている本人
  • 本人の遺族（父母、配偶者、子など）
  • 本人または遺族が、未成年・成年被後見人のときの法定代理人
  • 本人または遺族から委任を受けた代理人

必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑登録証明書の必要な方は実印、または本人が署名できない方は朱肉を必要とする印鑑
  • 本人、または遺族等を確認するために必要な書類。詳しくは、申請書をご覧ください

ダウンロード

診療報酬明細書等開示請求書[PDFファイル／155KB]
記入例：本人用[PDFファイル／173KB]
記入例：遺族用[PDFファイル／174KB]

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