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限度額適用・標準負担額減額認定申請書
窓口負担は限度額までとなります
外来、入院とも、同じ人が同一の医療機関に支払う窓口負担は、限度額までとなります。限度額は所得によって異なりますので、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の現役並み所得者1、2及び、区分1、2の人は、「限度額適用認定証」（住民税非課税世帯は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」）の提示が必要となります。あらかじめ交付申請をしてください。
なお、国保税に滞納がある場合は、災害等特別な事情がない限り、限度額適用の認定はできません。
また、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
必要なもの
- 被保険者証または資格確認書
- 個人番号※マイナンバー（世帯主および被保険者の個人番号カードもしくは、通知カード）
- 届出人の本人確認書類（運転免許証など）
ダウンロード
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／122KB]
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