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【事業者用】認定調査票等交付申請書

ページID：0002532 更新日：2023年10月2日更新印刷ページ表示

申請書に必要事項を記入し、下記の窓口に提出してください。
※本人または、主治医の同意のないものは交付できません。
※写しは、介護サービス計画作成以外の目的では使用できません。取扱いには十分注意してください。

申請窓口

高齢者支援課

介護支援専門員の証票等、身分を明らかにできるものをお持ちください。
郵送での書類交付を希望される場合は、次の1～4すべてを市高齢者支援課まで送付してください。

認定調査票等交付申請書
居宅介護サービス計画等作成依頼届出書または施設入所（入居）証明書など
※届出書等を未提出の場合のみ。すでに提出されている場合は不要です。
※現在、利用者本人が丸亀市の介護保険被保険者では無い場合は、現在の保険者より交付されている被保険者証（居宅介護支援事業者欄等に記載済みのもの）のコピーを送付してください。
介護支援専門員の証票等、身分を明らかにできるもののコピー
返信用封筒（切手貼付済のもの）
1名分＝94円切手（※封筒は「長3封筒（長形3号：120×235ミリ）」でお願いします。）
2名分＝140円切手（※封筒は「角2封筒（角形2号：240×332ミリ）」でお願いします。）