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（様式）福祉用具購入費支給申請書
申請窓口
- 高齢者支援課
- 申請方法等、詳しくはこちらを参照してください → 福祉用具購入費支給申請について
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- 福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／51KB]
- 福祉用具購入費支給申請書・記入例（受領委任払い） [Wordファイル／57KB]
- 福祉用具購入費支給申請書・記入例（償還払い・指定振込口座） [Wordファイル／57KB]
- 福祉用具購入費支給申請書・記入例（償還払い・公金受取口座） [Wordファイル／57KB] ※公金受取口座利用の場合、原則としてマイナンバーの記入が必要になりますが、申請者等が高齢などの理由により、マイナンバーの記入が難しい場合は未記入でも差し支えありません。（マイナンバーを記入した申請書を提出する場合は、マイナンバーが確認できる書類と本人確認できる書類が必要になりますのでご注意ください。）
- 受領委任払に係る委任状[Wordファイル／21KB]
- 受領委任払いに係る委任状・記入例 [Wordファイル／42KB]
- 福祉用具購入費支給申請の際の注意事項[Wordファイル／35KB]
法人番号1000020372021
〒763-8501 香川県丸亀市大手町二丁目4番21号
Tel:0877-23-2111（代表）
開庁時間月曜日から金曜日まで 8時30分から17時15分まで
（祝日・休日、12月29日から1月3日までを除く）
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